一、基本情况

（一）审核的时间范围

此次智能审核的数据时间范围为2024年6月1日至2024年6月30日。

（二）审核的业务规则

此次审核的业务规则为36条，从违规程度分为明确违规、高度疑似、轻度疑似。

（三）系统初审情况

系统通过应用36条规则，发生违反规则情形有21条、违反规则的定点医药机构有61家。审出规则统计的违规明细条目数6361条，金额27.06万元，其中明确违规明细条目数2059条，金额8.04万元，疑似违规明细条目数4302条，金额19.02万元。明确违规金额扣费排名前三的规则为：违反限定适应症（条件）用药（违规）、超限定疗程（可疑）、

限住院。疑似违规金额扣费排名前三的规则为：限定适应症

（条件）项目、单次住院诊疗项目使用匹配不合理、单次就诊

药品疾病禁忌。

（四）复审情况

系统通过应用21条规则，发生违反规则情形有20条、违反规则的定点医药机构有58家。审出规则统计的违规明细条目数3634条，金额11万元，其中明确违规明细条目数1736条，金额3.55万元，疑似违规明细条目数1898条，金额7.45万元。明确违规金额扣费排名前三的规则为：违反限定适应症（条件）用药（违规）、超限定疗程（可疑）、限住院。疑似违规金额扣费排名前三的规则为：限定适应症（条件）项目单次就诊诊疗项目限儿童使用、单次就诊超适应症用药。

（五）最终扣款情况

经再次对各定点医药机构申诉的材料及情况说明进行审核，最终扣款金额为9.54万元，涉及规则20条，医药机构57家。其中明确违规最终扣款金额为3.23万元，疑似违规最终扣款金额为6.31万元。

二、存在的问题

结合本阶段智能审核结果，主要存在以下问题：

（一）违反限定适应症条件用药

对于目录里限制性报销的药品不满足条件仍报销的行为。如：盐酸川芎嗪注射液，根据《湖北省医保药品（西药、中成药）编码数据库》备注栏规定，限急性缺血性脑血管疾病，支付不超过14天。

（二）项目编码对应

由于项目编码对应错误导致智能审核违规。如将“血清肌酸激酶测定”对应为“血清胆碱酯酶测定”等。

（三）诊疗项目超频次

诊疗项目在某一时间区间内开取次数超出其限定频次，例如患者实际住院6天，在此次住院期间Ⅱ级护理和Ⅲ级护理实际共开具8次（上限为6次）。

（四）药品超限定疗程

根据《湖北省医保药品（西药、中成药）编码数据库》备注栏规定，注射用七叶皂苷钠支付不超过10天。

（五）项目超适应症使用
    如β2微球蛋白测定主要用于评估肾小球、肾小管、重金属镉中毒、恶性肿瘤等方面。

三、下一步工作要求

（一）医药机构需加强“三目”的学习，严格执行药品及耗材的适用范围、各类诊疗项目的收费标准，做到在实际诊疗过程中规范、合理收费；

（二）规范“三目”编码对应，避免再次出现由于编码对应错误导致的违规问题；

（三）加强内部管理和培训，提高业务能力，减少项目过量使用、漏开、补开等情况。