2021年，市医疗保障局全面深化改革工作在市委市政府和市委改革办的正确领导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大关于全面建立中国特色医疗保障制度的决策部署，紧紧围绕解决医疗保障发展不平衡不充分的问题，深化医疗保障制度改革。现将工作总结如下：
一、主要措施
（一）健全医保基金监管、筹资机制，推进医保支付方式改革，完善待遇保障机制
1.健全医保基金监管机制。一是组织系统工作人员参加全省统一组织的行政执法人员资格考试，参加考试的32人全部考试合格，行政执法证件正在办理中。二是对执法过程中的执法记录仪、执法车辆等配套设施设备，由财政予以经费保障。三是在全市抽调专业技术人员，组建了近百人的医保基金监管人员数据库。四是建立了日常巡查、专项检查、智能监管检查、举报检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度，规范医保基金使用行为，做到预防与查处、全面覆盖与突出重点、行业自律与综合监管、短期突破和长效机制“四个结合”，筑牢我市医保基金监管铜墙铁壁。
2.健全医保基金筹资机制。职工参加基本医疗保险由用人单位和个人共同缴费。城乡居民参加基本医疗保险由个人缴费，政府按规定给予补助。完善了灵活就业人员参保缴费方式。落实和完善基本医疗保险基准费率制度，执行省级每年统一制定公布的缴费基数标准，职工医保单位缴费率8.5%左右（含生育保险缴费率0.5%左右），个人缴费率2%，实行动态调整。
3.推进医保支付方式改革。一是印发了《潜江市医共体城乡居民医保总额控制打包付费管理实施方案（试行）》，以医共体为单位实行医保基金打包付费，实行合理结余留用，超支不补。二是制定了《潜江市基本医疗保险精神类疾病住院按床日付费实施方案（试行）》，对慢性精神疾病等长期住院，实行按床日付费。三是实行总额控制下的按病种付费，对临床路径清晰的423个病种实行按病种付费。
4.完善待遇保障机制。一是出台了《疫情防控医疗保障工作应急预案》，健全重大疫情应急响应机制，完善医疗救治费用医保支付政策。二是优化调整医疗保障待遇政策。按照“比周边待遇高的不降，低于周边待遇的取齐”原则，调整优化了职工医保住院起付标准、支付比例，取消了医用耗材限额政策，自7月1日起施行。三是进一步完善城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障。将卫健部门纳入家庭医生签约服务范围的“两病”对象，全悉纳入“两病”用药保障范围，将各区、镇、街道医保定点村卫生室全部纳入“两病”门诊定点范围。
（二）协同医药服务供给侧改革
1.落实公立医院取消医用耗材加成补偿新机制。贯彻落实国家和省关于取消耗材加成，调整医疗服务价格及关于基层医疗卫生机构医疗服务价格调整的指导意见，对全市公立医院医疗服务价格进行了动态调整。
2.做好药品和耗材集中采购。加强医药服务，组织落实国家药品和高值耗材集中招采和配送使用工作，大幅降低了群众就医费用。在招标采购活动中有效降低药品价格，切实减轻患者用药负担。
3.深化药品（医用耗材）集中采购机制改革。扎实推进药品（医用耗材）集中采购工作，组织做好全市中选药品购销协议签订、采购、使用、配送及货款结算等工作。加强对各医疗机构实际采购数据、完成情况的监测。不定期开展巡查和监督检查，科学评估药品（医用耗材）集中采购减轻患者负担变化的情况，促进医改工作持续推进的效果。
4.逐步完善医疗服务价格管理机制。完善医疗服务价格动态调整机制，根据医疗机构实际和群众需求，适时调整医疗服务价格，逐步建立分类管理、动态调整、多方参与的价格调整机制。加强医疗服务价格监测和事中事后监管，强化价格政策与医保支付的衔接联动，强化医疗机构价格目录清单和公示制度。建立医疗服务价格监测和评估制度，加强药品、医疗服务价格信息监测与成本调查。严格督促相关医疗机构落实价格政策，及时报告工作中出现的新情况、新问题。对通过虚构医药服务、串换药品、耗材、诊疗项目及擅自提高收费标准、增加收费项目、分解收费、重复收费、扩大范围收费等骗取医疗保障基金支出的行为予以坚决打击，对违反政策规定的行为将依法严肃查处。
（三）优化公共管理服务，推进医保治理创新
1.优化医疗保障公共服务。一是推行医保经办服务“综合柜员制”，将11个独立业务窗口改为7个综合服务窗口，参保人员实现“一次告知、一表申请、一窗办成”，切实解决群众医保报销手续杂、流程多等问题。二是开通智能语音服务热线（0728-8108123），24小时为参保人员提供医保政策、报销材料、经办流程等咨询服务，解决了在工作时间之外的政策咨询问题。三是医保高频事项网上办理，医保事项在保留传统线下服务模式外，陆续开通了国家异地就医备案小程序、政务服务网、“潜江医保”微信公众号等多种线上申办渠道。四是精简经办证明材料和手续，尽量减少办事群众提供的证明材料。五是推进“一站式”服务，在医疗救助市域内“一站式”即时结算的基础上，实现基本医疗保险、大病保险和医疗救助异地“一站式”即时结算，有效解决困难群众往返报销“最后一公里”问题，减轻医疗费用垫付压力。
2.加快推进医保标准化和信息化建设。一是完成国家医疗保障局15项医保信息业务编码贯标工作。按照“统一分类、统一编码、统一维护、统一发布、统一管理”的总体要求，依据我市实际情况制定工作方案，完成了医保疾病诊断、手术操作分类与代码、医保系统工作人员代码等15项编码的全量维护，指导定点医药机构对医保药品、医疗服务项目、医保医用耗材三项进行赋码。2021年9月13日，我市贯标工作顺利通过国家局的线上验收。二是上线湖北省医疗保障信息平台。2021年9月27日，湖北省医疗保障信息平台于潜江市正式上线。截至目前，省医疗保障信息平台已成功部署统一门户子系统、内部控制管理子系统、业务基础子系统、异地就医子系统、基金运行与审计监管子系统、宏观决策大数据应用子系统、运行监测子系统、信用评价管理子系统、医疗保障智能监管子系统、基金财务子系统、统计报表子系统等11个功能模块，实现了参保核定、待遇报销、费用结算、异地就医、智能监管等多个功能。提高了决策数字化、管理精细化、服务智慧化水平，为参保群众和定点医药机构提供了更加便捷的医保服务，进一步推动了我市医疗保障事业高质量发展。
3.提升医保经办服务能力。持续深化“放管服”改革，构建上下贯通、运行高效的医疗保障经办服务机构体系，着力打通基层政务服务“最后一公里”，推进医保经办下沉。在全市23个区镇处分别设立了经办服务机构，并各配备了专职工作人员，主要负责当地群众的新增参保登记、参保人员异动、政策宣传咨询、异地转诊备案、“两定”协议管理、零星报销初审、日常监管、代办服务等医保经办服务工作。
二、取得的实效
（一）基金运行平稳有序。基金结余保持在安全合理区间，始终保持可静态支付9个月左右。截止2021年10月底，职工医保期末滚存结余6.3亿元，滚存结余支撑能力为23个月；居民医保期末滚存结余4.2亿元，滚存结余支撑能力为8个月。
（二）医保待遇稳步提高。通过调整职工医保待遇标准，建立了职工医保门诊统筹制度和职工大病保险制度，我市职工医保住院实际报销比例76.14%，住院政策范围内报销比例82.2%（全省要求为80%）。
（三）医保基金监管取得实效。今年以来，查处了总口管理区雷台村卫生室、杨市办事处周桥村卫生室、熊口管理区八大垸卫生室违规使用医保基金等问题，追回违规金额共计33803.99元。完成33家市直定点医疗机构智能审核现场复核确认工作，锁定违规金额139.5余万元及处罚资金255.72余万元，责令整改33家，解除医保服务协议7家，终止医保服务协议2家，通过严监管、重惩处、强震慑，推进基金监管工作取得实效。
（三）医药服务供给侧改革持续推进。积极推进国家组织药品集采成果落地，组织完了5批国家集中带量采购药品的落地工作，极大的减轻了用药患者的医疗负担。优化医疗服务价格，对医疗机构反映的不能体现医务人员劳务价值的医疗服务项目、耗材价格及使用情况，在充分调查了解的基础上，按照“一取消、二调整、三确保、四实现”的目标，调整了二、三级医疗机构项医疗服务项目价格，其中调高242项，调低86项。
（五）医保公共服务能力不断提升。一是简证便民，群众办事更“省时”。简化异地就医备案、结算、报销流程，精简审核程序、减少证明材料、压缩审核时限。医保政务服务事项材料总数共71项，截至目前“硬减”6项，占比8.45%。压缩医保办理时限，28项医保事项中13项为即时办结件，同时对非即时办结医保事项办理时限进行压缩，压缩时限与先进城市广州、深圳、南京办理时限持平。二是打造智慧医保，群众办事更“省心”。充分利用国家异地就医备案小程序、政务服务网、“潜江医保”微信公众号等线上办理渠道，将等城乡居民参保登记、城乡居民参保信息变更登记单位参保登记、单位参保信息变更登记等多项医保高频事项网上办理。
三、2022年工作计划
（一）严格落实国家医疗保障待清单制度。制定《潜江市落实医疗保障待遇清单制度实施细则》，在政策决策权限范围内，科学设计并完善待遇清单政策，科学界定基本制度、基本政策、基金支付项目和标准。严格执行基本支付范围和标准，实施公平适度保障。
（二）做好医保扶贫政策与乡村振兴战略的有效衔接。出台《巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施方案》，保持政策总体稳定，统筹强化基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障，确保农村低收入人口基本医疗有保障，实现部门间信息数据交换和共享，建立主动发现、动态监测和精准帮扶机制，防范化解因病返贫致贫风险。
（三）建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制。研究制定关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的配套政策，一是逐步将部分对健康损害大、费用负担重的门诊慢特病和多发病、常见病普通门诊费用纳入统筹基金支付。政策范围内支付比例从50%起步，适当向退休人员倾斜。二是改进个人账户计入办法。在职职工个人缴费仍计入本人个人账户，单位缴费全部计入统筹基金；退休人员个人账户由统筹基金按定额划入。三是拓宽个人账户使用范围，允许家庭成员共济，可用于支付在定点医疗机构就医，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械和医用耗材发生的由个人负担费用。
（四）持续完善医保基金监管长效机制。一是进一步健全基金监管体制机制，打造专业化执法队伍。开展行政执法检查及协议管理稽查。加强医疗保障监管机构内控机构建设，落实协议管理、费用监控、稽查审核责任。加强信息共享，实施跨部门协同监管。二是完善创新基金监管方式。建立医保智能监管系统，完善监管知识库和规则库。健全医疗保障社会监督激励机制，畅通投诉举报渠道，落实欺诈骗保举报奖励制度。鼓励医药行业协会开展行业规范和自律建设。三是依法打击欺诈骗保行为。建立健全医保监管执法配套制度。建立医疗保障信用体系，对严重失信行为实行跨行业、跨部门、跨领域的联合惩戒。加强部门联合执法，建立基金综合监管制度，综合运用协议、行政、司法等手段，严肃追究欺诈骗保单位和个人责任，对涉嫌犯罪的依法追究刑事责任，坚决打击欺诈骗保、危害参保群众权益的行为。
（五）提升医保经办服务能力。探索构建统一的医疗保障经办管理体系，实现市、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖。建立科学合理的经办人员配备机制，加大人才招聘、人员培训力度，畅通专业技术人员职称晋升渠道，优化经办人员结构，打造与新时代医疗保障公共服务要求相适应的专业队伍。建立与管理服务绩效挂钩的激励约束机制。
（六）大力优化医疗保障公共服务。做好医保信息平台建设和医保电子凭证应用，推进政务服务“一网通办”，实现医疗保障公共服务现代化便利化，不断提升公共服务能力水平。加强区镇处服务中心管理，医保服务事项逐步下沉到基层医保服务中心，实现信息多跑路、群众少跑路。完善办事大厅老年人办事设施设备，开通老年人等特殊群体办事的“绿色通道”，提供等候优先、全程导引、代办帮办、延时办理等优待服务。探索开展医保高频事项不出村工作，提升医保经办服务质量和水平。