一、基本情况
（一）审核的时间范围
此次智能审核的数据时间范围为2024年5月1日至2024年5月31日。
（二）审核的对象
定点医药机构
（三）审核的应用规则
此次审核的业务规则为35条，从违规程度分为明确违规、高度疑似、轻度疑似。
（四）系统初审情况
系统通过应用35条规则，发生违反规则情形有21条，违反规则的定点医药机构有125家。审出规则统计的违规明细条目数3541条，金额15.37万元，其中明确违规明细条目数2966条，金额11.21万元，疑似违规明细条目数575条，金额4.16万元。明确违规金额扣费排名前三的规则为：违反限定适应症(条件)用药（违规）、超限定疗程（可疑）、单次就诊诊疗项目与患者性别不符。疑似违规金额扣费排名前三的规则为：单次就诊药品疾病禁忌、单次就诊超适应症用药、诊疗项目超限定价格。
（五）复审情况
系统通过应用21条规则，发生违反规则情形有17条，
违反规则的定点医药机构有109家。审出规则统计的违规明细条目数2742条，金额6.83万元，其中明确违规明细条目数2500条，金额5.74万元，疑似违规明细条目数242条，金额1.09万元。明确违规金额扣费排名前三的规则为：违反限定适应症(条件)用药（违规）、超限定疗程（可疑）、限住院。疑似违规金额扣费排名前三的规则为：单次就诊超适应症用药、单次就诊手术与材料使用不符、单次就诊药品疾病禁忌。
（六）最终扣款情况
经再次对各定点医药机构申诉的材料及情况说明进行审核，最终扣款金额为6.03万元，涉及规则17条，医药机构85家。其中明确违规最终扣款金额为5.34万元，疑似违规最终扣款金额为0.69 万元。
二、存在的问题
结合本阶段智能审核结果，主要存在以下问题：
（一）违反限定适应症条件用药:
对于目录里限制性报销的药品不满足条件仍报销的行为。如：盐酸川芎嗪注射液，根据《湖北省医保药品（西药、中成药）编码数据库》备注栏规定，限急性缺血性脑血管疾病，支付不超过14天。
（二）项目编码对应：
由于项目编码对应错误导致智能审核违规。如将“5×7吋 感绿片”对应为“5×7”吋等。
（三）诊疗项目超频次：
诊疗项目在某一时间区间内开取次数超出其限定频次，例如患者实际住院6天，在此次住院期间Ⅱ级护理和Ⅲ级护理实际共开具8次（上限为6次）。
（四）药品超限定疗程：
根据《湖北省医保药品（西药、中成药）编码数据库》备注栏规定，注射用七叶皂苷钠支付不超过10天。
三、下一步工作要求
（一）医药机构需加强“三目”的学习，严格执行药品及耗材的适用范围、各类诊疗项目的收费标准，做到在实际诊疗过程中规范、合理收费；
（二）规范“三目”编码对应，避免再次出现由于编码对应错误导致的违规问题；
（三）加强内部管理和培训，提高业务能力，减少项目过量使用、漏开、补开等情况。