潜江市困难群众医疗救助实施细则

第一章   总 则

    第一条 为进一步规范医疗救助工作，根据《省人民政府办公厅转发省民政厅等部门关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作实施办法的通知》（鄂政办发〔2015〕39号）、《省民政厅关于切实加大临时救助和医疗救助力度助力脱贫攻坚的通知》（鄂民政发〔2016〕29号）、《关于进一步加强医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接的实施意见》（鄂民政发〔2017〕38号）、《湖北省健康扶贫“三个一批”行动方案》（鄂卫生计生发〔2017〕17号）文件精神，制定本细则。

    第二条  本市行政市域内医疗救助工作适用本细则。

第二章   医疗救助对象认定

    第三条  医疗救助对象包括重点救助对象、低收入困难对象、建档立卡扶贫对象、因病致贫救助对象和市人民政府认定的其他困难对象。同时符合两类或者两类以上对象条件的，按照有利于救助对象的原则认定一类救助对象。

    第四条  重点救助对象按照以下方法认定：

    （一）重点救助对象包括城乡最低生活保障对象和特困供养人员。

    （二）城乡最低生活保障对象是指市民政部门认定的当前在册保障对象。

    （三） 特困供养人员包括市级民政部门审批通过的城市 “三无”人员、农村“五保”对象、城乡孤儿。

    第五条  低收入困难对象按照以下方法认定：

    (一）低收入困难家庭认定：凡认为符合“家庭人均可支配收入高于或者等于我市城乡最低生活保障标准但低于我市城乡最低生活保障标准1.5倍，且家庭财产现状符合本市城乡居民最低生活保障条件的城镇（农村）家庭”，可以向户籍所在地管理区、镇人民政府、办事处（以下简称镇人民政府）申请低收入困难家庭认定。各地政府按照城乡最低生活保障审核审批程序进行身份认定，将符合条件的对象信息录入潜江市社会救助信息综合管理系统。低收入困难家庭认定后有效期为1个顺延年，1年后可以再次申请认定，在有效期内申请医疗救助时可以不再认定。被认定为低收入困难的家庭在有效期内，家庭收入和财产发生明显变化的，应主动向镇人民政府申报，对不再符合低收入困难家庭条件的，市民政部门应及时取消其资格。

    (二） 低收入困难家庭中的下列四类成员可认定为低收入困难救助对象：

    1、年满65周岁的老年人；

    2、未满18周岁的未成年人；

    3、持有第二代《中华人民共和国残疾人证》的一级、二级重度残疾人。

    4、重特大疾病患者。

    第六条  建档立卡扶贫对象按照以下方法认定：

    建档立卡扶贫对象是指经市扶贫办认定并进入国家、省扶贫信息管理系统的建档立卡贫困人口。

    第七条  因病致贫救助对象按照以下方法认定：

    因病致贫救助对象是指经住院治疗后自付合规医疗费用超过上年度该家庭可支配收入的1.5倍，且家庭财产现状符合本市最低生活保障认定条件，家庭基本生活出现严重困难的重病患者。

    第八条  其他困难对象按照以下方法认定：

    镇人民政府可以将其他特殊困难对象报经市政府审批后纳入医疗救助范围。

第三章  重点救助对象

    第九条  重点救助对象医疗救助方式包括以下两种：

    (一）全额资助城乡居民基本医疗保险个人缴费部分；

    (二）住院医疗救助。

    第十条  开展特困供养人员定额门诊救助。特困供养人员定额门诊救助每人每年500元，集中供养对象的定额门诊救助金由福利机构（市社会福利院、农村福利院）统筹使用，分散供养对象的定额门诊救助金直达个人帐户。

    第十一条  因住院治疗而产生的医疗费用，遵循“保险在先、救助在后”的原则，经基本医疗保险、大病保险及各类补充医疗保险、商业保险等报销赔付后的自付合规医疗费用，按照下列标准进行住院医疗救助：

    (一）一般疾病医疗救助。按照70%的比例给予救助，年救助封顶线为8000元。

    (二）重特大疾病医疗救助。经一般疾病医疗救助后，自付合规医疗费用仍超过5000元的，超出部分按照30%的比例给予救助，年救助封顶线为2万元。

    第十二条  医疗救助程序包括以下两种：

    (一）医中即时结算救助；

    (二）医后救助。

    第十三条  医中即时结算救助按照以下程序办理：

    (一）在医疗救助定点医疗机构治疗时，凭身份证、社会救助证明（医院通过社会救助系统查询）在医疗机构即 时结算窗口办理即时结算；

    (二）医疗机构将对象的信息录入潜江市社会救助信息综合管理系统；

    (三）市民政部门根据基本医疗保险、大病保险认定的合规医疗费用范围，在潜江市社会救助信息综合管理系统上对医疗救助金额进行审批；

    (四）医疗机构根据民政部门审批的结果，直接扣减医疗救助费用，对象只需结清个人应负担的医疗费用。扣减的医疗救助费用由医疗机构先行垫付。

    第十四条  在没有设置即时结算窗口的定点医疗机构治疗， 按照下列程序办理医后救助：

    (一）申请。治疗终结后，由救助对象本人或者其委托的亲属、居（村）民委员会向保障对象认定管理所在地街道办事处（乡 镇人民政府）提出申请，提供以下材料：

    1、申请人及家庭成员身份证和户口簿；

    2、社会救助证明（通过社会救助系统查询）；

    3、财政部门印制的医疗费用专用收据或者税务部门印制的发票原件（医疗费用票据复印件需由报销的相应部门注明已报销的费用和写上“与原件相符”字样，并加盖单位公章方为有效）；

    4、加盖定点医疗机构医务公章的医疗费用结算清单；

    5、重症病历或者出院小结；

    6、填写《潜江市医疗救助申请审批表》。

    (二）审核。镇人民政府在受理申请之曰起 15个工作日内对救助对象提供的申请材料进行审核并提出审核意见，报市民政部门审批；对有异议且经核查不符合救助条件的，书面告知申请人并说明理由。

    (三）审批。镇人民政府每月15日前将审核材料报送市民政部门。符合条件批准救助的，市民政部门向同级财政部门提出支付申请，及时给予救助。不符合救助条件的，应书面告知并说明理由。

    第十五条  下列特殊情况的，按照以下方式进行医疗救助：未参加基本医疗保险或者按照政策规定未能享受基本医疗保险待遇的，在医疗机构就诊，按照个人负担费用30%的比例给予救助，年救助封顶线为10000元，原则上只救助一个自然年。

    第十六条  重点救助对象中，有新出生婴儿在出生后一年内，从出生之曰起发生的医疗费用纳入救助范围。

    第十七条  属于特困供养人员的重点救助对象在定点医疗机构就诊，免收门诊挂号费、床位费。住院合规医疗费用超过一站式结算封顶线的部分，通过手工申报方式全额救助。

    第十八条 按规定对在爱心惠民医院（市二医院、市优抚医院）就诊的最低生活保障家庭成员、特困供养人员给予优惠减免。在市政府指定的爱心惠民医院就诊的最低生活保障家庭成员、特困供养人员，其住院医疗费用经城镇居民（职工）基本医疗保险或新型农村合作医疗保险报销后，先给予5%的优惠减免（最高不超过2000元）再进行医疗救助，医院同时对救助对象住院医疗费用酌情给予减免。

    第十九条  在入院时不属于重点救助对象和建档立卡扶贫对象但在住院治疗期间被认定为救助对象，或者在入院时属于重点救助对象和建档立卡扶贫对象，但在住院治疗期间被认定为非救助对象的，其当次住院治疗费用中的自付合规医疗费用纳入医疗救助费用范围。

第四章  低收入困难对象、建档立卡贫困对象医疗救助

    第二十条  低收入困难对象医疗救助方式指住院医疗救助。

    第二十一条  低收入困难对象因住院治疗而产生的医疗费用，遵循“保险在先、救助在后”的原则，经基本医疗保险、大病保险及各类补充医疗保险、商业保险等报销赔付后的自付合规医疗费用，按照下列标准进行住院医疗救助：

    (一）一般疾病医疗救助。按照50%的比例给予救助，年救助封顶线为5000元。

    (二）重特大疾病医疗救助。 经一般疾病医疗救助后，自付合规医疗费用仍超过5000元的，按照20%的比例给予救助，年救助封顶线为1万元。

    第二十二条   医疗救助程序包括以下两种：

    (一）医中即时结算救助；

    (二）医后救助。

    第二十三条  已经被认定为低收入困难家庭并录入潜江市社会救助信息综合管理系统的，凭医院查询潜江市社会救助系统可以申请医中即时结算，救助程序按照本细则第十四条规定执行。

    第二十四条  未被认定为低收入困难家庭的救助对象只能申请医后救助，按照下列程序办理：

    (一）申请低收入困难家庭认定，需提供以下材料：

    1、申请人及家庭成员的身份证和户口簿；

    2、家庭收入及财产状况证明材料；

    3、居民家庭经济状况核对授权书。

    (二） 获得低收入困难家庭认定后，即可提出医后救助申请， 救助程序按照本细则第十四条规定执行。

    第二十五条  在入院时不属于低收入困难对象但在住院治疗期间被认定为救助对象，或者在入院时属于低收入困难对象，但在住院治疗期间被认定为非救助对象的，其当次住院治疗费用中的自付合规医疗费用纳入医疗救助费用范围。

第五章   因病致贫救助对象和市人民政府

认定的其他困难对象医疗救助

    第二十六条  因病致贫救助对象和市人民政府认定的其他困难对象可以申请住院医疗救助。

    第二十七条  因病致贫救助对象和市人民政府认定的其他困难对象患病住院，遵循“保险在先、救助在后”的原则，经基本医疗保险、大病保险及各类补充医疗保险、商业保险等报销赔付后，城镇（农村）居民自付合规医疗费用达到统计部门发布的上年度城镇（农村）常住居民人均可支配收入的1.5倍时，对超出1.5倍的部分按照30%的比例给予救助，年救助封顶线为1万元。

    在统计部门发布上年度城镇（农村）常住居民人均可支配收入前，按照现有统计部门公布的数据执行。

    第二十八条  因病致贫救助对象和市人民政府认定的其他困难对象申请医后救助，按照下列程序办理：

    (一）申请。治疗终结后，由救助对象本人或者其委托的亲属、居（村）民委员会向户籍所在地镇人民政府提出申请，需提供以下材料：

    1、申请人及家庭成员的身份证和户口簿；

    2、我市基本医疗保险门诊重症（慢性）疾病审批手续或者住院重症报销凭证；

    3、财政部门印制的医疗费用专用收据或者税务部门印制的发票原件（医疗费用票据复印件需由报销的相应部门注明已报销的费用和写上“与原件相符”字样，并加盖单位公章方为有效）；

    4、加盖定点医疗机构医务公章的医疗费用结算清单；

    5、重症病历或者出院小结；

    6、家庭收入及财产状况证明材料；

    7、居民家庭经济状况核对授权书；

    8、填写《潜江市医疗救助申请审批表》。

    (二） 审核。镇人民政府在受理申请之日起 15个工作日内，通过信息核对、入户调查、邻里访问、信函索证以 及民主评议等方式调查核实，提出审核意见。审核无异议的，报市民政部门审批；对有异议且经核查不符合救助条件的，书面告知申请人并说明理由。

    (三）审批。镇人民政府每月15日前将审核材料报送市民政部门。符合条件批准救助的，市民政部门向同级财政部门提出支付申请，及时给予救助。不符合救助条件的，应书面告知并说明理由。

    第二十九条  因病致贫救助对象和市人民政府认定的其他困难对象有特殊情况的，结合本细则第二十七条、第二十八条以及第十四条中有关规定进行救助。

第六章   资金结算

    第三十条 即时结算救助资金由医疗救助定点医疗机构垫付资金后，每季度向市民政部门提交医疗救助的相关资料，市民政部门在收到医疗救助相关资料后一个月内审核完毕，向同级财政部门提出支付申请，同级财政部门通过医疗救助资金专账直接支付给医疗救助定点医疗机构。

    第三十一条  医后救助资金由市民政部门向同级财政部门提出支付申请，同级财政部门通过医疗救助资金专账将医后救助资金通过金融机构转账至申请医疗救助对象个人账户。

    第三十二条  医疗救助对象跨年度申请医后救助的，应当在次年3月31日之前提出申请，医疗救助金额按照医疗机构结算时间计入救助对象当年救助金额。

第七章   附 则

    第三十三条  市民政、财政、人力资源社会保障、卫生计生、扶贫等部门应当定期或者不定期对全市医疗救助经办机构和定点医疗机构开展医疗救助业务工作监督检查。

    第三十四条  对农村儿童白血病、先天性心脏病患者先按照省卫生计生委、省民政厅相关规定的定额标准救助后，仍难以承担合规医疗费用的，再按照本细则进行救助。

    第三十五条  救助对象工作单位或者其他部门、团体已对救助对象进行补助或者报销的医疗费用，原则上先从救助对象个人自费费用中扣减，剩余费用再从基本医疗个人自付费用中扣减。 

    第三十六条  本细则自2018年1月1日起实施。原潜政办发[2015]34号文件废止。