一、基本情况

（一）审核的时间范围

此次智能审核的数据时间范围为2023年12月1日至2023年12月31日。

（二）审核的业务规则

此次审核的业务规则为省级规则30条，从违规程度分为明确违规、高度疑似、轻度疑似。

（三）系统初审情况

系统通过应用省级30条规则，分析我市定点医药机构，检出规则20条、检出定点医药机构106家。审出规则统计的违规明细条目数785条，金额16.36万元，其中明确违规明细条目数190条，金额11.17万元，疑似违规明细条目数595条，金额5.20万元。明确违规金额扣费排名前三的规则为：限器官移植、限放化疗后使用、限医院类型级别。疑似违规金额扣费排名前三的规则为：单次就诊药品疾病禁忌、单次就诊手术与材料使用不符、单次就诊中药饮片单味不予支付。

（四）复审情况

线下复审违规总金额为1.85万元。明确违规明细条目数129条，金额为0.34万元，疑似违规明细条目数314条，金额为1.51万元。

线下复审金额调整较大的说明如下：限器官移植初审违规金额为8.62万元，线下复审违规金额为0.16万元。限放化疗后使用初审违规金额为2.45万元，线下复审违规金额为0.09万元；单次就诊药品疾病禁忌初审违规金额为2.08万元，线下复审违规金额为0.17 万元。

（五）最终扣款情况

2023年12月智能审核最终扣款金额为1.68万元，涉及规则19条，涉及医药机构99家。其中明确违规最终扣款金额为0.18 万元，疑似违规最终扣款金额为1.50 万元。

二、存在的问题

结合本阶段智能审核结果，主要存在以下问题：

（一）医疗服务项目收费超限价:
     如：彩色多普勒超声常规检查，《潜江市医疗服务价格》规定一级医疗机构指导价格为85元/次·部位，而医疗机构实际收费为91元/次·部位，超指导价格6元/次·部位。

（二）药品限医药机构类型级别：
    根据药品目录的备注栏说明，丹参注射液限二级及以上医疗机构使用。结合本次智能审核违规数据，该现象主要集中在村卫生室，如：潜江市老新镇三合村卫生室、潜江市渔洋镇文桥村卫生室等。

（三）诊疗项目超频次：
诊疗项目在某一时间区间内开取次数超出其限定频次，例如患者实际住院6天，在此次住院期间Ⅱ级护理和Ⅲ级护理实际共开具8次（上限为6次）。

（四）药品、材料超医保支付范围：

对于目录里限制性报销的药品、材料不满足条件仍报销的行为。如：潜江市王场镇红桥村卫生室、潜江市杨市办事处金银河村卫生室。

三、下一步工作要求

（一）医疗机构应按《潜江市医疗服务价格》中的指导价格规范收费，避免再次出现服务项目收费超限价问题出现；

（二）规范“三目”编码对应，避免再次出现由于编码对应错误导致的违规问题；

（三）医药机构应做好院内自身管理，减少项目过量使用、漏开、补开等情况；

（四）医药机构需加强“三目”的学习，熟悉药品及耗材的适用范围及报销规则，根据政策熟悉各类诊疗项目的收费标准，做到在实际诊疗过程中规范、合理收费；

（五）医药机构应正确理解医保政策，定期开展相关业务培训。